2026 건강보험 거짓청구 집중 단속｜가짜 진료·가짜 환자 적발 시 과징금 최대 5배 부과

 

보건복지부가 국민의 소중한 건강보험 재정을 지키기 위해 건강보험 거짓청구에 대한 대대적인 기획조사를 다시 실시합니다.

코로나19 확산으로 인해 2024년부터 2025년까지 약 2년간 중단됐던 건강보험 기획조사가 올해 하반기부터 본격적으로 재개될 예정입니다.

이번 조사의 핵심 목표는 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나, 근무하지 않은 의료진이 근무한 것처럼 허위로 청구하는 등 건강보험 재정을 갉아먹는 각종 거짓청구 행위를 집중적으로 적발하는 것입니다.

---

 

건강보험 거짓청구란 무엇인가?

건강보험 거짓청구란 속임수나 허위 자료를 이용해 건강보험 진료비를 청구하는 행위를 말합니다.

국민건강보험법 제57조에 따르면 실제 진료가 이루어지지 않았음에도 진료한 것처럼 꾸며 건강보험 급여비를 청구하는 행위는 명백한 불법행위에 해당합니다.

건강보험은 국민이 매달 납부하는 보험료로 운영되는 사회보장제도입니다.

따라서 일부 의료기관의 거짓청구는 결국 건강보험 재정을 악화시키고 전체 국민의 부담 증가로 이어질 수 있습니다.

---

 

왜 이번 조사가 중요한가?

보건복지부에 따르면 최근 적발된 건강보험 거짓청구로 인한 재정 누수액은 연평균 약 96억 원에 달합니다.

이는 전체 부당청구 금액의 약 30% 수준으로 건강보험 재정 건전성을 위협하는 주요 원인 중 하나로 지목되고 있습니다.

건강보험 재정이 악화되면 결국 보험료 인상이나 의료서비스 축소로 이어질 수 있기 때문에 정부는 거짓청구 근절을 중요한 정책 과제로 추진하고 있습니다.

 

주요 적발 사례

보건복지부가 공개한 대표적인 거짓청구 유형은 다음과 같습니다.

① 입원일수 또는 내원일수 부풀리기
실제로는 하루만 입원했음에도 며칠 더 입원한 것처럼 기록하여 진료비를 청구하는 방식입니다.

② 비급여 진료 후 이중청구
환자에게 비급여 진료비를 받은 후 건강보험에도 동일한 비용을 다시 청구하는 행위입니다.

③ 실제 실시하지 않은 치료비 청구
실제로 시행하지 않은 검사, 치료, 주사, 약 처방 등을 실시한 것처럼 청구하는 경우입니다.

④ 의료행위 건수 과다 청구
실제보다 더 많은 진료나 처치를 한 것처럼 허위로 기록하여 청구하는 사례입니다.

⑤ 근무하지 않은 의료인 등록
실제로 근무하지 않은 의사나 간호사를 근무한 것처럼 등록하여 진료비를 청구하는 행위입니다.

⑥ 무자격자 진료 및 조제
자격이 없는 사람이 의료행위나 약 조제를 수행한 뒤 건강보험 비용을 청구하는 경우입니다.

---

 

건강보험 기획조사는 어떻게 진행되나?

이번 기획조사는 2026년 6월부터 준비에 들어가며 빠르면 8월부터 본격적으로 시행될 예정입니다.

조사 대상은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 통해 선정됩니다.

이 시스템은 무려 198개의 분석 기준을 활용하여 요양기관별 위험 점수를 산정하고 있습니다.

빅데이터를 활용해 부당청구 가능성이 높은 의료기관을 사전에 찾아내는 방식입니다.

특히 최근에는 인공지능 기반 분석기술이 발전하면서 허위 청구 패턴을 더욱 정밀하게 파악할 수 있게 됐습니다.

 

적발되면 어떤 처벌을 받나?

건강보험 거짓청구가 적발되면 단순 환수에 그치지 않습니다.

매우 강력한 행정처분과 형사처벌이 함께 진행될 수 있습니다.

1. 부당이득금 전액 환수
거짓청구를 통해 지급받은 진료비는 모두 환수됩니다.

2. 업무정지 최대 1년
의료기관은 최대 1년 동안 업무정지 처분을 받을 수 있습니다.

3. 과징금 최대 5배 부과
업무정지가 어려운 경우 과징금으로 대체할 수 있습니다.
예를 들어 부당청구 금액이 20억 원이라면 최대 100억 원의 과징금이 부과될 수 있습니다.
여기에 환수금 20억 원까지 더하면 총 120억 원의 경제적 제재를 받게 됩니다.

4. 형사 고발
고의적인 거짓청구가 확인되면 수사기관에 고발 조치가 이루어질 수 있습니다.

5. 명단 공개
다음 기준 중 하나에 해당하면 위반 사실이 공개될 수 있습니다.
• 거짓청구 금액 1,500만 원 이상
• 거짓청구 비율 20% 이상
건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 기관명과 위반 내용 등이 공개됩니다.

6. 의료인 자격정지
진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반이 적발될 경우 의료인은 최대 1년의 자격정지 처분을 받을 수 있습니다.

---

 

건강보험 현지조사란?

현지조사는 의료기관이 지급받은 건강보험 진료비가 실제 진료 내용과 일치하는지 확인하는 정부의 공식 행정조사입니다.

조사를 통해 다음과 같은 목적을 달성하고 있습니다.
• 건강보험 재정 누수 방지
• 건전한 진료비 청구문화 정착
• 환자의 권익 보호
• 성실한 의료기관 보호
• 의료서비스 신뢰도 향상

즉, 일부 부정행위를 적발하는 동시에 정상적으로 운영되는 의료기관을 보호하기 위한 제도이기도 합니다.

 

국민에게 어떤 영향이 있을까?

이번 건강보험 기획조사는 단순히 의료기관을 단속하기 위한 목적만 있는 것이 아닙니다.

국민이 납부한 건강보험료가 올바르게 사용되도록 관리하고 건강보험 재정의 건전성을 확보하기 위한 정책입니다.

건강보험 재정이 안정적으로 유지되면 국민들은 보다 나은 의료서비스를 지속적으로 이용할 수 있으며 불필요한 보험료 인상 가능성도 줄어들게 됩니다.

또한 허위 진료나 가짜 환자 등록 같은 불법행위를 근절함으로써 의료제도 전반에 대한 국민 신뢰도 높아질 것으로 기대됩니다.

---

 

마무리

보건복지부는 올해 하반기부터 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구에 대한 기획조사를 본격적으로 실시할 예정입니다.

건강보험 거짓청구는 단순한 행정 착오가 아닌 국민의 보험료를 빼돌리는 중대한 불법행위입니다.

정부는 빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용해 부정청구를 보다 정밀하게 적발하고 있으며, 적발 시 환수·업무정지·과징금·고발·명단공개 등 강력한 조치를 시행할 계획입니다.

국민 모두가 납부하는 건강보험료가 올바르게 사용될 수 있도록 건강보험 재정 누수 방지와 투명한 진료비 청구 문화가 더욱 중요해지고 있습니다.

본 저작물은 대한민국 정책브리핑에서 2026.06.04 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 '가짜 진료, 가짜 환자 막아 국민 보험료 지킨다'을 이용하였으며, 해당 저작물은 대한민국 정책브리핑(http://www.korea.kr) 홈페이지에서 무료로 다운받으실 수 있습니다